有消息说：“城乡居民医疗保险缴费标准从2023年7月1号开始调整（也就是说还没有交2023年城乡居民基本医疗保险的，在6月30号之前还是交350元，7月1号起就要交990元）请各村居务必广泛宣传，并把文件打印出来公示，将图片反馈在群里。”
这则消息告诉我们，城乡居民医保标准又上调了，2023年7月1号之后直接从350元上调到990元，上涨了183%。
以这则消息为引子，谈医保的四个问题。
一、医保的简要发展情况
医疗保险起源于西欧，随着近代工业发展和工人工伤、疾病的医疗而产生，因为工人工资较低，医疗费用个人难以承负，于是工人们自发组织起来筹集资金，以解决劳工因患病或受伤带来的医疗风险。这种民间自发的保障方式渐渐发展成为一种社会医疗保险制度，具有了强制性、互济性、社会性等基本特征。
德国1883年颁布《劳工疾病保险法》，法令规定某些行业工资少于限额的工人要强制加入医疗保险基金会，基金会强制征收工人和雇主应缴纳的基金，强制性的社会医疗保险制度开始产生。
在经历1929—1933年世界性经济危机后，医疗保险制度在全球得到全面发展，通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，保险金由雇主和个人共同缴纳。当前所有发达国家和许多发展中国家都建立了医疗保险制度。
目前世界上有三种医疗保险制度。
一是以德国为代表的社会保险模式，它是现在全世界一百多个国家所采用的模式，其特点是：社会保险与商业保险并存，保险基金由社会统筹，按收入的一定比例由职工和雇主各支付一半，政府给予一定的补贴，而保险金再分配与参保缴纳的费用无关。优点是保险金由高收入者向低收入者、发病率低向发病率高的地区倾斜转移，体现社会的公平性。其他群体如低收入者、失业者、未成年人可享受国家提供的福利性保险或免交某些自付费用。
二是以美国为代表的商业保险模式，医疗保险公司私营，保险项目居民自愿购买，政府仅为残疾人、军人等特殊群体提供医疗补助。特点是政府负担轻，商业化重，社会公平性较差。
三是以加拿大、英国等为代表的国家政府保险模式，政府直接管理医疗保险，收税后拨款给公立医院，由医院向居民提供免费医疗服务。特点是全免费医疗，是最慷慨的模式，也允许少量商业保险发展，政府负担较重。
中国的医疗保险制度从1998年开始，应该是参考借鉴了以上三种模式再结合中国国情建立完善起来的，没有采用美国的纯商业模式，也没有完全采用加拿大最慷概的模式，主要采用了德国模式。
1998年中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合，保险基金原则上实行地市级统筹，覆盖城镇所有用人单位及职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。
医保之前的计划经济时代，1952年发布《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》，公费医疗制度建立，干部实行公费医疗，由政府预算支付。工人实行劳保医疗，由用人单位支付。农民实行农村合作医疗开始于1955年山西省高平县米山乡联合保健站挂牌，由农村集体生产组织和个人共同出资，互助共济。由于贫穷的社队筹资困难，有病也只能在社队当地医疗，只能应付小病，所以劳保医疗和农村合作医疗，由于单位和地区经济条件不等，人们得到的医疗保障苦乐不均，而且也给用人单位和社队背负了严重的医疗负担，也只有干部的公费医疗能有财政上的保障，但小病大养，一人保障全家拿药的问题导致财政负担也很严重，使得身份不同保障不同的社会矛盾激化，最后这三种医疗制度到八十年代基本都难以为继，名存实亡。
今天仍有人怀念计划时代的免费医疗，其实是不知历史真实情况，如果是有高级干部身份的人怀念还情有所原，如果不是，医疗免费福利是很难享受到的，赤脚医生也只是用一根银针一把草药地简单应付常见病和小病，大病和慢性病基本上无能为力，所得到的医疗保障仅是最最基本的。
1993年党的十四届三中全会审议并通过了《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》，明确了我国社会保险制度的方向选择。1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》颁布，中国正式进入社会医疗保险新阶段，城镇职工基本医疗保险制度诞生，2001年起全面实施，覆盖党政群机关、企事业单位。
2003年《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》提出，建立新型农村合作医疗，数亿农民无医保的历史从制度上结束，2005年起全面实施，覆盖农业人口（含外出务工人员）；2007年7月，《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》发布，最后一块的城镇非就业居民也有了医疗保障，覆盖未纳入城镇职工医保的非农户城镇居民，2010年在全国铺开。至此，我国基本医疗保险制度实现了制度全覆盖，实现了应用最广泛，覆盖人群最广，城乡居民绝大多数共享的目标。
2013年起，国家整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立统一的城乡居民医保。到2018年，全民参保基本实现，参保人数达13亿以上，参保率95%以上，跨省就医直接结算，人人一张社保卡，建立门诊统筹，职工基本医保住院费用报销比例达80%，定点医院和药店广泛分布，就医购药更方便。对贫困人口实行“基本医保+大病保险”的参保补助政策，防范因病致贫风险。
2016年11月17日 中国政府被国际社会保障协会授予“社会保障杰出成就奖”。2018年 国家医疗保障局成立。2020年3月 中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》。
中国医保尽管还存在很多不尽人意的地方，但近三十年来的发展完善，不可否认的是医保已经成为最能直接惠及全国国民健康的一项最大的社会福利体系。
二、伤害医保的情况
医保制度建立，就伴随着伤害医保的事发生，根据国家医保局公布的2020年全国医疗保障事业发展统计公报，政府持续开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理，2020年全年查处违法违规违约的医药机构40.1万家，其中解除医保协议6008家、行政处罚5457家、移交司法机关286家；处理违法违规参保人员2.61万人，其中暂停结算3162人、移交司法机关2062人；全年共追回资金223.1亿元。
2020年全国基本医疗基金收入2.4万亿元，支出2.1万亿元，只能勉强维持够用，但具体到一地，很多地方则是亏的，是“总体盈余掩盖局部亏空”、“假结余真亏空”。医保的钱非常紧张，除了有人口老龄化、过度医疗、医疗通胀等方面的原因外，很大的一个问题就是骗保，巨量的医保基金的存在，就一定会有贪婪目光盯上，想方设法骗保。每年被骗的钱金额巨大。
通报的诸多骗保案，每个案件都有着惊心动魄的人性的贪婪，可见骗盗医保钱的人是多么猖狂。根据医保局公布的有关信息：2018年，国家首次打击欺诈骗保，仅3个月就追回医保资金10.08亿元；2019年，打击骗保追回资金115.56亿元；2020年，追回医保资金223.1亿元。
如安徽太和县50家医疗机构以“免费”或最多收取200元的方式，拉拢无病或轻症老人住院，有人一年连续在3家医院免费住院9次，医生帮着伪造病历，没有病症也写成“脑梗”，目的只为套取医保基金，甚至猖狂到有个村庄都空了，因为人都去住院了。为了无耻地骗保，医疗机构人员通常会以体检、回扣、返现等方式诱导参保人住院，由此“病人”和医生（医保机构人员）形成利益共同体，甚至催生了当地专职黑色的中介产业链，骗取了高达5795.51万元的医保基金。长沙市望城坡春望医院院长刘某、副院长李某等人，在药品、化验检查、中药封包治疗等方面骗取医保基金共计425余万元。红安县七里坪镇中心卫生院员工曾某，2018年伪造病历文书，骗取26.49余万元。
2021年，国务院公布《医疗保障基金实用监督管理条例》，用立法打击保的违法犯罪行为，但道高一尺魔高一丈，骗保手法又有了升级，打击骗保犯罪行为将是一个长期艰巨的任务。
三、医保的难点
医疗改革由医疗、医保、医药三部分组成，三部分相互牵连掣肘，形成一体，牵一发而动全身。医疗走向市场化，有成绩也有不足和问题，成绩如医保，我们建立的医保制度为中国人的健康提供了基本保障，但目前也只能说是基本保障，对于大病、慢性病等仍力不从心，因病返贫也仍笼罩在每个普通家庭的头上，尽管有大病商业保险的补充，但毕竟商业化的保险能买得起的人不多。另外，以药养医照样还是医疗机构生存和获利的主要手段，药品价格制度、医师管理制度等方面在医改中的触动和进步不大。
根据有关部门和调查机构的有关报告，分析难点大致有如下几个方面：
（一）筹资难度。城乡居民医保实行个人定额缴费，由于缴纳金额逐年提高，使得人们的参保积极性降低。新农合因农村居民收入普遍低于城镇，拒绝参保的人也明显增多。参保率将直接影响到保险基金的资金池大小。参保率的降低，主要是参保人衡量的是经济投入与获得医疗保险的收益对比，正因为现在的医保是基本医保，“小病不用保，大病保不了”，如果预期收益不高，倒不如自己保自己，在城镇工作的农民工，按照城乡居民医保参保政策，他们将在工作地参保，家中儿童和老人不再以家庭为单位一同参保，很可能放弃参保。
（二）不公平的医疗服务。有调查显示，受医保自付比例的影响，34.6%的农村居民全年都没有去过医疗机构，城镇居民收入相对较高，健康意识强，对医疗服务需求高于农村居民，使得医保基金在使用上出现农村逆向补贴城镇的现象。最近热传的一则信息，说上海高院的退休某书记在医院ICU住了四年，一天花费约在5000多元，四年花费了730多万元，引起舆论气愤，而亿万普通国民，住院连有张病床都排不上，更别说没钱被医院直接轰走不治。
（三）城乡医疗资源配置的不平衡，公民从医疗机构得到的医疗服务不同质。医疗保险不同于其他保险，要考虑国民在哪里看病，医疗服务由哪里提供的问题。我国城乡之间以及不同地区之间，医疗资源配置不均衡的情况比较普遍，城市好于乡村，大城市好于中小城市。医保制度要在整个医药卫生体系的大框架下协同推进，其中很重要的一个环节，就是强基层，加强基层医院的服务能力建设。
（四）医疗机构目前还是医药合一的体制，药品收入占医院总收入的55%以上，医疗机构销售药品的利润率高达28%。因此今后医院还是继续要走医药分开之路，医院作为公益性单位，只看病治病不卖药，卖药交给属于企业的药店，这也是理顺医院管理体制的必由之路。
（五）人口流动下的医疗保险关系要有可携带性，要实现居住地和就业地的就医和报销。现在实现了部分的异地就医和报销，但距离全面实现还有很长的路要走。
四、缴费标准问题
各地医保收费标准因各地社会平均工资不同而并不一样，如职工医保的缴费标准（用人单位缴费率一般为职工工资总额的8%左右,职工缴费率为本人工资收入的2%），是根据当地的社保缴费基数，而社保缴费基数对应的是当地的社会平均工资。新农合作的缴费标准也是因各地而不同，但相差几十元不等。目前要实现完全统一的医保缴费标准还很难做到。
以某地的医保个人缴费标准（包括新农合）的调整，来说明逐年增加的情况：
2006年缴费10元，2007年缴费20元，2008年缴费30元，2009年缴费50元，2010年缴费60元，2011年缴费80元，2012年缴费100元，2013年缴费120元，2014年缴费150元，2015年缴费180元，2016年缴费200元，2017年缴费220元，2018年缴费240元，2019年缴费250元，2020年缴费280元，2021年缴费320元，2022年350元，2023年7月1日后缴费990元。
医保基金是“以收定支、收支平衡、略有结余”为原则，实行财政补助和个人缴费相结合的定额筹资模式，并进行年度动态调整，统筹发挥基本医保、大病保险和医疗救助三重制度综合保障效能。由于医保缴费是当地统筹，各地缴费标准也不尽相同，但各地逐年都在增加，也就是年度动态调整。
缴费标准逐年增加，尽管几十、一二百、二三百的钱不算多，多数居民也拿得起，但每年都几十几十地涨，直到现在从350元一下猛涨到990元，涨幅达183%，这对于某些城乡普通居民和家庭来说就是很大的一项支出了。其中新农合的缴费标准也年年上涨，到2022年，个人缴费最低350元，大部分地区都超350元，有的600、700元以上，这对于农村人员已是一项不小的支出。
面对这样上涨的医保缴费，以及所能得到的仅是基本保障，尤其对于医保基金在防疫三年期间的支出，疫情之后的保障项目和报销比例也是大不如前了，现在有不少人已经主动放弃缴纳医保了。
从350元一下跃涨到990元，不仅对居民个人的经济承受力还是对医保制度的稳健都会产生很多不适，甚至可能有一定的破坏性。
有人说个人缴费虽有提高，但相应的政府补贴也提高了，但对于参保个人而言，个人缴费这笔钱实打实是从自己腰包里拿出去的，政府补贴的提高，是隐形受益，只有到生病住院时才能享有到，而很多人缴费后一年内很少或没有去过医院。尤其疫情之后就业压力增大，失业无业人员增多，企业和经济下行不景气，一下提高640元的缴费标准，诸多问题马上就凸显出来，有人算完账，主动选择放弃缴费，改为自己存钱，自己保自己。同样的道理，养老保险缴费也出现了自己保自己的现象。
如此上涨缴费标准，最大的隐患，我们很可能玩坏好不容易建立起来的医保制度。可能会出现以下问题：
（一）参保率走低，医保基金入不抵支，长期之后恐难以为继。特别是疫情之后，医保报销比例明显降低，个人负担部分明显增加，如果继续，那么参保的意义还有多少？
（二）对医保制度缺少尊重与呵护。
（三）之前的医保存在窟窿，如防疫时期各地有无滥用医保基金的问题，亏空之后就大幅提高个人缴费标准来堵窟窿，合不合适？如果有这个窟窿，人们有知情权，政府有义务公布本地的医保基金收支情况，以及提高缴费标准的理由和根据，即使提高，也要使参保人一起参与，而不是被动接受。
（四）国家和政府的信用受损，即使动态调整标准，也不能如此大涨，让人有一种好似没钱要明抢的感觉。
2023年6月26日
资料：
根据国家医保局公布的2020年全国医疗保障事业发展统计公报，有关重要数据摘录如下：
一、医疗保险：参保136,131万人，参保率95%以上。全国医保基金（含生育保险）总收入24,846亿元，总支出21032亿元，累计结存31500亿元。职工基本医疗保险参保职工34455万人，其中在职职工25429万人，退休职工9026万人，职退比2.82。2012-2020年，职工医保参保结构：企业、机关事业、灵活就业等其他人员三类参保人（包括在职职工和退休人员），分别占比67.7%、18.5%和13.8%。职工医保参保医疗总费用13357亿元，其中医疗机构发生费用11281亿元，个人账户在药店支出费用2076亿元。医疗机构发生费用中，退休人员医疗费用6683亿元，在职职工医疗费用4598亿元。
二、城乡居民基本医疗保险：参保101676万人，其中成年人、中小学生儿童、大学生分别占比73.8%、24.2%、2.0%。居民医保基金收入9115亿元，支出8165亿元，当期结存949亿元，累计结存6077亿元。受疫情影响，2020年居民医保参加人员共享受待遇19.9亿人次，人均享受门诊待遇1.80次，居民医保医疗费用14080亿元。
居民医保参保人员住院率15.1%，次均住院天数9.2天，次均住院费用7546元，其中在三级、二级、一级及以下医疗机构的次均住院费用分别为13533元、6464元、3237元。
居民医保政策范围内住院费用基金支付70.0%，按医疗机构等级分，政策范围内住院费用基金支付：三级65.1%、二级73.0%、一级及以下79.8%。
三、医疗救助和医保扶贫：全国医疗救助基金支出546.84亿元，资助参加基本医疗保险9984万人，全国农村建档立卡贫困人口参保率稳定在99.9%以上。
四、医保药品目录：2020年国家医保药品目录调整后的医保目录，西药和中成药总数为2800种，其中西药1426种，中成药1374种，中药饮片892种。
【作者系昆仑策研究院研究员】
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