医疗反腐风暴中，医生和药企到底应该保持什么样的关系？

　　经历了新冠疫情冲击后短短数月，中国医疗界又迎来了反腐风暴。仅在近期，我们就看到150多位医院院长被通报落马，各地纷纷公布举报热线。

　　而医务人员与医药公司等产业界的关系也成了医疗反腐风暴里的焦点：云南一家医院的院长收受了100套房的贿赂；购买一台放疗器械直线加速器院长收到回扣1600万；某三甲医院点名要求某药企清退几位医药代表。

　　疾风骤雨下，诸多医学学术交流会议纷纷延期，医药代表自称不敢进医院，销售费用占比居高不下的国内药企面临资本市场质疑。这让我们不得不重新审视医务人员与产业界的关系。

医生和药企到底应该保持什么样的关系？

　　医学是成材速度最慢的职业之一。很多医生要经历8-9年的高等教育，完成医学博士学习，之后还有一般3年起步的住院医师培训，部分专科还有更长的培训要求。这意味着成为一名能独立行医的主治医生，经历的职业教育动辄十年起步。

　　但医学职业的学习只有起点，没有终点。无论是从多顶级的医学院毕业，在多大牌的医院行医，医学的不断发展意味着医生必须通过终身学习来维持自己的专业水平。

　　无论是正规的继续医学教育（CME）培训，还是医生自己个人的学习，我们都得承认产业界：药企、医疗器械公司等，需要扮演重要角色。因为当下医学界的日新月异很大程度体现在新药、新仪器等创新不断上，医疗工作者的知识、技术更新离不开从这些创新的供应方——产业界那里获取信息。

　　例如近年来以PD-1/PD-L1单抗为代表的免疫治疗在多种恶性肿瘤里取得了显著疗效，可是这些免疫治疗也有不同于过往放化疗等传统肿瘤治疗手段的副作用。只有让医疗工作者能和从事此类药物研发的人特别是后期研发投入最多的相关药企有效交流，才有希望让患者及时用上当下最好的医疗方案，让患者的收益最大化，风险最小化。

　　在这次的医疗反腐中，医疗器械受到的关注丝毫不低于药品采购中的贪腐问题，例如某位院长采购一台直线加速器（放疗相关仪器）收受回扣1600万，几乎占了合同金额的一半。如此严重贪腐当然需要查处，可我们也不能忽视医院更新仪器的必要性。以放疗为例，一些新的放疗技术如质子放疗可以减少对肿瘤周边健康组织的损伤，对一些肿瘤患者来说意味着更小的长期副作用。不是所有的患者都需要用这种放疗，更不是所有医院都需要去配备此类新仪器。但医院、医务工作者需要有去探索、尝试这些新工具的机会。这其中就少不了与医疗器械公司的交流。而且不仅购买更新仪器中少不了与公司打交道，购买后的使用培训、长期保养维护也需要与相关企业维持对话。

医生和药企的良性互动不是太多，而是太少

　　不是每个人都在医疗行业工作，但我们每个人都会是索取医疗服务的消费者。扪心自问，我们希望自己去求医的医院，一走进去所有器械都是有二三十年历史的老古董，主治医生的医学认知还停留在30年前读医学院的时候吗？

　　当然不，我们肯定希望自己的医生能对最新的医疗创新有足够的认知，能让我们的医疗方案与时俱进。而且产业界与医疗工作者的良性互动不仅能让患者得到最新最好的治疗方法，这种良性互动也是催生诸多医疗创新的重要动力，在更长远的角度造福公众。

　　科研成果转化效率低是近年来困扰中国科研界的难题。例如最近引起广泛关注的某地高效投入1.31亿科研经费转化成果为0的新闻，虽然里面对科研转化的理解有偏颇，但科研转化能力不足确实是中国面临的一大挑战。

　　与整体科研转化能力不足对应，转化医学薄弱也是限制中国医药行业原创能力的主要因素之一。如何提升中国的转化医学？显然不能靠产业界与医疗工作者们各自闭门造车，而是需要他（她）们之间能有更多对话、交流。

　　5年前让全中国都聚焦药价问题的电影《我不是药神》，其中的药品原型格列卫能面世恰是依靠在全球医药创新能力最强的美国，产业界与医疗工作者有着良好的沟通。最早合成了格列卫的药企发现该药物分子在一些动物实验里安全性表现不一致。面对这样矛盾的动物实验结果，加上格列卫是针对特定突变，也就是只可能用于众多癌症患者中的很小部分，药企对是否继续开发犹豫不决。在美国肿瘤医生Brian Druker的强烈恳求下，这家药企才合成了足够的格列卫，由他完成了第一个临床试验，随之彻底改变了慢性粒细胞白血病的治疗。

　　其实医药企业的研发能力往往侧重在两头：药物分子早期的合成、筛选，以及在研发晚期的总体临床试验布局、市场推动扩展。而医疗工作者特别是杰出的医学专家，对医疗实践中缺什么样的药，患者的需求是什么，会有更深的理解。双方合作，才能最大程度覆盖医疗创新需要经历的全过程。也就是说，产业界与医疗工作者的交流是推进医疗行业发展中必要的互补合作。

　　中国医疗工作者也有这种互补互助的经典案例。如今肺癌治疗中最为重要的一个突破是存在EGFR突变的患者有多代EGFR靶向药可选。这方面广东的著名肺癌专家吴一龙教授起了关键作用。

　　2000年，吴一龙教授在前往国际学术会议途中与一位药物研发专家偶遇，交流中了解到第一代EGFR靶向药易瑞沙，之后为自己的病人引入该药。可在2003年获得FDA加速批准后，易瑞沙却在后续的多个验证试验里失败，导致药企不得不于2011年将之从美国下架。

　　但吴一龙教授通过对国内大量患者的肿瘤突变分析发现中国等东亚人群的肺癌患者有更高比例的EGFR激活突变，对易瑞沙的应答比例也更高，欧美多个临床试验失败很可能是由于白人患者中EGFR激活突变比例低的缘故。在此基础之上，吴一龙教授联合多位亚洲医学专家展开了名为IPASS（易瑞沙泛亚洲研究计划）的临床试验，确认易瑞沙对EGFR激活突变患者中有效。这项研究也让易瑞沙于2015年最终获得FDA批准，成为特定EGFR突变型肺癌的一线治疗方案。

　　易瑞沙之后，产业界已发展了三代EGFR靶向药，大幅改善了对应患者的治疗水平。这些后续药物的研究里不仅有国际药企，也有很多中国医学工作者的身影。纵观中国医疗行业的现状，应该说此类医疗专家与产业界的良性互动不是太多，而是太匮乏。从民众健康的长远利益出发，这些良性互动应该被鼓励，不应被医疗反腐吓到。

怎样才能重塑医生和产业界的关系？

　　如果我们走进一家医院，医生确实了解各种新药，但他开药是依据哪家药企和他关系硬，而非药物的疗效；医院有新仪器，但仪器品牌型号是凭回扣多少确定；医生也接受过新仪器器械的使用培训，但培训的时间主要是在风景区、高档餐厅度过。如果是这种情况，患者获得的医疗服务并不能因为技术的进步而变得更好。

　　因此，尽管医疗工作者与产业界互动可以提升医疗水平，也必须承认二者有着天然的利益冲突。这种特殊性以及天然的利益冲突，意味着只有通过完善的监管，才能让医疗工作者与产业界的关系保持健康，不异化成以牺牲第三方——患者、医保、国家财政利益为代价的“互惠互利”。

　　在当下的医疗反腐中，我们看到了很多医疗工作者与产业界关系异化的例子，那些情况也无疑损害了患者、医保乃至国家利益。在反腐的高压下，医药代表不敢进医院，医学会议纷纷延期。这或许暂时避免了那些异化的不良关系继续带来破坏，可即便不论一些积极的学术交流可能被误伤，这种冷处理毕竟不会提升医疗工作者的业务水平，也无法为患者带来更优质的医疗服务。

　　长远的医疗反腐需要的是通过长效的监督机制，让医疗工作者与产业界的关系规范化，不仅要及时制止那些有损患者利益甚至是违法的“勾结”，更要让医疗工作者与产业界交流时能有章可循，能更顺利地形成良性互动。

　　以学术会议为例，国际上一流的学术会议如美国癌症研究协会（AACR）、美国临床肿瘤协会（ASCO）组织的各种会议都有大量的药企赞助，也有产业界展示产品，但这些并没有让这些会议变味，仍然是相关领域最高水平的学术交流活动。

　　可见业界赞助或与药企有瓜葛不是必然的恶。我们需要去参考国际上管理医疗工作者与产业界往来的经验。而从这方面来看，多方位的监管与提升透明度是主流。

　　例如很多美国的医院、医师协会都有各自的利益冲突管理方案，对医务工作者与产业界的往来起到规范作用。继续医学教育（CME）也一直在不断改进，防止产业界越轨。甚至产业界自己也有“行规”，美国最大的药企商会（也是游说组织）美国药品研究与制造商协会（PhRMA）2009年时就主动禁止医药代表请医务工作者到餐馆就餐，只能偶尔在医生办公场所介绍信息时提供简餐。而美国从2014年开始执行的《医生薪酬阳光法案》又在国家立法层面上将医生与产业界的经济往来做到了彻底的透明化。

　　当然，国外的医生也受到各种反回扣、反贿赂法律的管辖。但无论是对医疗工作者个人还是对公众来说，能通过完善的规章制度、利益冲突的透明公示，将医疗腐败遏制萌芽期，都会好得多。根据一项对2013-2019年中国裁判文书网中与医疗贪腐相关案件的分析，医疗行贿（商业行贿为主）案件平均案发时间约5年。这5年的数字，背后既是产业界与医疗工作者关系异化，伤害患者利益的5年，也是产业界与医疗工作者失去建立良性关系，提升医疗水平的5年。

　　因此，我们还是希望国内医疗行业的各相关方能建立规范的产业界与医疗工作者交流往来准则，促进真正有意义的医学、学术交流，而不是让刑法成为规范的一线“治疗”。