邓铂鋆：医疗腐败花样有多少？普通人根本想不到
最近一星期，一系列医疗系统的腐败大案进入大家眼帘：年内155名公立医院院长、书记被查，数量是往年同期的2倍。几天之后，新闻更新，落马院长已达168名。
还有更触目惊心的：医药公司进价1500万元的大型放疗设备，卖给公立医院时竟然向院长行贿“回扣”1600万元！广东省三家药企被指虚构支出40亿元，真实的支出用途是“公关”……
受医疗行业反腐的影响，近期拟举办的多个医学学术会议取消或无限期推迟，被指与医药公司借助会议进行不正当利益输送有关。一些省区流出文件通知，要求医务人员限期上交从医药企业处获得的“讲课费”等不当利益输送。多家知名医药企业据传被查，多家医药公司解散工作群、歇业，躲避“史上最强”医药反腐风暴……
医疗腐败直接夺走的是老百姓的“救命钱”，自然引发全社会关注和义愤填膺。为什么近期会爆出如此之多的医药腐败案件？
医疗医药腐败的隐蔽性
在企业会计制度中，企业销售商品和材料、提供劳务过程中发生的各种费用被称为“销售费用”。医药公司的销售费用包含了企业为推广产品和服务花费的各项费用，虚假调研、虚高宣传、赞助会议、药品回扣等也可能囊括其中，是侦破腐败犯罪的重要线索。
上市医药企业的会计制度较为透明。2022年，A股共有486家医药生物上市企业在列，有39家药企的销售费用率（销售费用占营业收入的比例）超过50%，销售费用超10亿元的A股生物医药类企业有90家。一些老牌医药类上市企业由于销售费用率过高，遭到了证交所的关注。
上市企业受到各方面监督较严格，出现腐败问题的风险远低于某些地方性医药企业及医药流通环节的“皮包公司”。但是，长期以来，各医药企业显而易见的高额“销售费用”并没有遭到有效的制止。
因为历史原因，我国医疗机构长期以来存在趋利性倾向。即病人在医院“消费”越多的药品、耗材、诊疗服务，医院就越容易获取经济利益。在长期的趋利性中，医院上下的激励制度发生了扭曲，鼓励医务人员增加“营业流水”。
2008年以来的新医改，强调医疗卫生事业回归公益。2017年，全国范围内取消了公立医院药品销售加成，即要求公立医院售卖药品时“原价进，原价出”，斩断医院从药品销售中获利。2019年起，全国范围内逐步取消耗材加成。同期，医保支付改革通过诊断相关付费等措施，加强诊疗规范程度，减少中高年资医务人员通过手中的自由裁量权调节收入。大家印象深刻的药品集中带量采购的“灵魂砍价”，也是降低了医药企业的利益空间，让医药购销腐败“有心无力”。
但由于长期以来的积弊，医疗医药腐败仍有存在土壤，并且表现的愈发隐蔽。以药品为例，虽然“零加成”改革之后，医院明面上不再从药品中获利，可是一些未经“灵魂砍价”的药品价格仍有虚高。
在药品价格虚高的前提下，经营这些药品的公司为了获利，向医院输送“二次议价”折扣，让“零加成”改革后的医院仍然可以通过售卖药品获利。同时，医药公司仍有向医务人员行贿的动机，医务人员仍能继续发挥“自由裁量”从中获利。
【医药行业销售费用居所有行业之首（东方财富Choice）】
在此基础上，除了传统的“回扣”、红包等行贿手段，近年来医药腐败的方式可谓花样翻新。
比如说，医生在医疗团队里的授权取决于技术职称，而技术职称与科研成果挂钩。医药公司便为医务人员提供各种“科研项目”，以科研经费的形式进行“雅贿”，“科研成果”又可以为自家产品背书，双方成了“互惠互利”。
再比如说，医药公司组织各种“学术讲座”、“学术活动”，通过“讲课费”、“劳务费”、“差旅招待”、“海外学术活动邀请”等方式向医务人员输送利益。有些“专家”因此成为了“会议家”、学术会议上的“麦霸”。
志向低的，勤赶场子赚车马费；志向大的，通过会议结交朋友、网罗资源。毕竟有些时候学术资源和学术成果鉴定主要靠“排排坐分果果”，专家要为自己及徒子徒孙们获得长久的学术话语权“卡位”。有了话语权，就有了一切。
如果说大型学术活动是“雅贿”重灾区，厂商对学术组织换届的影响就可以类比美国大选。厂商“投资”学术组织的负责人、主要成员，把自家产品写入技术规范，产品攻城掠地自然是攻无不克……
笔者在过去的文章中反复强调，大家一提到医药腐败就想到医生回扣。事实上，医生回扣是“撒胡椒面”，重大的腐败环节出现在利益集中的关键点，168名落马院长只是冰山一角。
乱象丛生，群魔乱舞
以大家关注的药品腐败问题为例。一个药品要想进入公立医院，需要经过以下流程：
省级招标平台集中采购。在这一过程中，涉及的政府机关、招标专家，都有可能成为“糖衣炮弹”的进攻对象。
药品在省级招标平台中标，只是获得了进入当地公立医院的许可。药品能否在医院“进门”，还有以下“门道”——
·医院临床科室科主任向医院提出用药申请：“因临床需要，购买某某药品”。
·医院药剂科对用药申请，进行复核批准。
·分管副院长进行审核。
·由临床、药剂等多位高年资专家组成的医院药事委员会对拟购药品进行讨论并通过。
·药品采购进入医院，各科室开始用药……
·而一些用量较低的小品种药品，可以绕过省级招标平台，直接由临床科室负责人提出由于某个特殊的临床需要进行采购。
显然，以上各环节均存在腐败风险隐患，甚至这个风险链条还可以进一步延长。医生每个月开了几盒药事关回扣发放，于是拥有“统方”权力的药剂科、信息科等部门相关岗位也成为了围猎对象。
这些情况，管理部门和医院不是不知道，一些医院也煞有介事地搞“预防腐败”，用文件执行文件。医院纪委的负责同志手中掌握了许多举报信是吧？这都是腐败线索。医药公司要想跟医院结清账款，纪委同志要查清这笔货款没有腐败风险，在审批单上盖上“无腐败问题鉴定完毕专用章”，医药公司才能跟医院结账。
纪委的同志心想，“我一个政工干部，你有没有腐败我哪里摸得清？我三天两头叫检察院来看看？盖了这个章就要我背上连带责任。拖着不盖章，医院工作出了纰漏又要拿我问责？我冤大头啊！既然这样，医药公司想盖这个章就要花钱买，我不能白担着风险……”
就这样，医院内部的监督链条全线失守，“灯下黑”的贪腐“窝案”土壤形成了。
自然而然，掌握这些利益的重要节点还需要“保护伞”，不然这个“位置”坐不上、坐不稳。在这样的风气下，医院有良知的医务人员尤其是中低阶医务人员想要自爆家丑，就面临阻碍重重，只能随波逐流。
请记住，当下医院的管理制度建立在诊疗活动层级授权的结构下，医务人员要想成长进步需要实践，实践必须获得上级的授权，这导致医院内部天然的难以进行“以下克让”的内部监督。反而是上级可以通过绩效考核、职场霸凌、道德绑架等手段，让下级通过无私奉献掩盖体系内“跑冒滴漏”带来的不经济。
在这样的制度安排下，行业风气导致恶化医疗腐败也在不断蔓延：
原本只有能出门诊、制定住院病人治疗方案的高年资医生有资格接收“回扣”。后来，没有处方权但是有资格决定耗材使用的护士长，也能从耗材回扣中分润。平常跟病人没有直接接触的检验科是个封闭的小圈子，缺少外部监督，各种高价试剂伴随着病人的检查化验“全家桶”不断壮大。有的试剂厂商为了培养市场，甚至弄出了“送设备卖耗材”的把戏，动辄投入价值数以百万计的检测仪器，为的是推销“检测设备专用的试剂”。
由于商业贿赂带来了超额收益，一些高年资医务人员故意把持专业技术，在某医院、某科室当“药霸”、“刀霸”，阻挠低年资医务人员成长。这些行为摧残着整个行业的未来，破坏了医学新人的理想与信念。
更为严重的是，近年来反腐力度加大，一些冠冕堂皇的专家学者在海外寻找退路，为子女安排与祖国渐行渐远的人生，他们自然而然接受了西方的价值观与社会制度，羡慕西方的生活方式。一旦惊涛骇浪到来，这些专家学者难免为了避免大洋彼岸经营多年的田园将芜，为了享受地球另一端的含饴弄孙之乐，利用自身的社会影响力，说些“对手已经不凶残了，可以共存”之类。
【步长制药销售费用结构（东方财富Choice）】
反腐难题——举证难
以上问题，出现在医院所有物资与服务采购活动中。为什么不管呢？取证难。
所谓“大处方”、“大检查”，只要病人有钱，愿意花钱买一个“更安心”的概率，并且这些医疗服务对病人来说收益为正，不会“越治越坏”，外界就很难判断这些医疗服务是否合理，医疗现场对于外界的观察者来说是白色的暗箱。
外界最有效的干预手段是什么呢？其实也很简单，我不管你的诊疗活动是不是合理，我只关心有没有跟这一活动有关的利益输送。你可以把诊疗行为的合理性说得天花乱坠，只要你的银行账户别出现什么“魔法奇迹”。
此前，由于缺乏侦察手段，办案效率低，办案人员只能有针对性地处置犯罪线索。甚至有的“专家学者”介绍“经验”：接受调查的时候东拉西扯，说这些问题是行业普遍现象，他这个地位的人都有。
三拖两拖，“保护伞”开始行动。毕竟结交“名医”是宝贵的社会资源，“名医”的社会活动能力强。“条子”、电话，盖着公章煞有介事的“情况说明”纷纷到位，等到办案人员不耐烦说“讲你自己的事情”，就说明差不多要过关了。
最终，“名医专家”多少上交些不法所得就能结案了，往后是洗心革面还是“拿了我的给我送回来，吃了我的给我吐出来”，大家猜猜看？这也导致相关的反腐活动带有运动性的周期色彩，并且只能针对一些典型案例，有“定向爆破”之嫌。
【长沙湘雅三医院9名医务人员联名举报科主任】
“金税”抡起千钧棒
要解决这一多年困扰医疗卫生行业健康发展的痼疾，靠的是我国财税体系对经济活动的掌控力提升。本轮“反腐风暴”的基础，是2023年1月在十省市上线、并将在全国推行的“金税四期”工程。
金税四期是2013年上线的金税工程第三期的全新升级，对企业资金端、信息端的控制更为紧密。工程将“非税业务”纳入监控范围，实现“涉税业务”与“非税业务”全面监管；同时建立与各部委、银行、工商等信息通道，实现企业的信息共享与信息核查。金税四期号称能比企业总经理更清楚企业生产过程中的物料变化。
在“金税四期”等一系列科技手段的支撑下，本轮“反腐风暴”掌握了医药企业进行不正当利益输送的“底册”。现阶段一些正在进行反腐调查的医疗机构，办案人员要求涉腐医务人员限期把不当得利汇入廉政账户寻求“宽大处置”。由于办案人员从企业处掌握了历年的行贿证据，并通过腐败嫌疑人及利益相关人的银行账户相互验证，得以高效准确地掌握案情，并分化出可挽救的对象及顽固不化的腐败分子。
往年的反腐活动中，一些腐败分子在集中带量采购、控费活动的背景下，故意制造和夸大药品、耗材、高值医疗器械供应不畅，以群众正常就医做威胁。一些“专家学者”做技术权威做久了，明明腐败的“技术含量”比其他“老虎苍蝇”差远了，却总是爱一本正经的给自己找理由、找借口，重新定义“腐败”。然而，侦办人员从各家商业企业那里掌握了相关利益输送的确切数字，一切挣扎都毫无意义。
近期医疗医药行业爆出的众多“老虎苍蝇”，是我国不断收紧打击腐败天罗地网的一部分。反腐活动捷报频传，说明了医疗卫生事业的廉洁生态不断好转，医药市场环境不断改善。事实上，除了医药医药行业，同样的反腐动作正在许多腐败风险领域紧锣密鼓地推进。
2019年国庆七十周年，网络上的一些名人有心无意转发这样一则故事：知名医生林巧稚1949年接到了出席开国大典的请柬，她却在开国大典那天缺席，继续前往协和医院工作。似乎有人有心把林巧稚先生这位德高望众的医学家塑造成一位远离新中国政治的朱耷模样。
【林巧稚：用一生践行医者仁心】
事实上，林巧稚先生很快就在1950年的“三反五反”斗争中发现，她为之奋斗终生的医学殿堂协和医院存在大量的贪污、浪费罪行，并不是纯粹于学术研究与治病救人的圣洁之地。她从运动中认识到社会革命是实现自身医学梦想的重要基础，从此热心参加新中国的各项政治生活，积极响应党和国家在医疗卫生事业的重要部署，成就了人民医学家的一生。
空前的医疗卫生行业“反腐风暴”或许会让一些知名医学家露出令人不齿的一面，但它将会让医疗卫生事业蒙尘的荣誉重放光彩。
（作者系医疗行业财务专家；来源：昆仑策网【授权】，转编自“观察者网-底线思维”，修订发布）
