“白肺”焦虑仍在蔓延，90万病例研究：儿童CT检查可致血癌

文/张洪涛 美国药理学博士 凤凰网《CC情报局》特约专家

核心提要：

　　1. 支原体肺炎、流感、新冠等多种病毒感染潮在国内已蔓延三个月，大批儿童患者涌入医院接受胸部CT检查。不过，《自然医学》发表的一项大约90万人的数据分析表明，即便是低剂量的CT检查，也可能给儿童带来血液恶性肿瘤的风险。

　　2. 中国一年有3亿人次接受CT检查，尤其在“阳康”之后，“白肺焦虑”持续蔓延，不少人急于接受CT检查。但是CT检查隐含辐射风险，不能因为CT检查作为癌症筛查的灵敏度高，就“应筛尽筛”。不必要的CT检查，确实不应该做。

　　3. 《自然医学》发表的这项研究结果并非刻意引发新的恐慌。CT检查所带来的辐射量没有那么恐怖，但这确实警示家长对低剂量的儿童CT检测也不应掉以轻心，呼吁医生对于青少年的CT检查保持慎重。相关部门也应该出台更为严格的规定和标准，尽量减少CT在儿童中的使用。

肺炎支原体感染者大规模CT检查是否有必要？最新研究揭示，低剂量CT检查也可能致血液肿瘤

　　自今年九月开始的支原体肺炎、流感、新冠等多种病毒感染潮，蔓延三个月仍未消退。多地医院儿科人满为患，许多孩子检出了“白肺”。感染高峰下，大多数患者涌入CT室。这些做胸部CT的病人，大多数都是儿童。

　　据了解，多地医院影像检查排队要等4至6小时，有的医院CT室一天出400多份报告。不少医院的CT室已经进入24小时三班倒的工作作息，有的医院还启用了移动 CT 分流患者。有医生报告一天要看60多份影像报告。

儿童做CT是否安全？肺炎支原体感染者是否需要这样大规模的CT检查？会带来什么严重后果？

▎深圳市儿童医院较具特色的CT检查室

　　今年11月，《自然医学》发表的一项关于90万人数据分析显示，CT检查积累辐射与儿童和青少年血液肿瘤风险增加有关。这项研究，对儿童与青少年在呼吸道感染潮中的大规模CT检查敲响了警钟。

　　西班牙巴塞罗那全球健康研究所（ISGlobal）发布的这项最新研究表明，即便是低剂量的CT检查，也会带来血液恶性肿瘤的风险！

　　这份研究所收集的数据，来自欧洲9国，共94万名参与者。他们在22岁之前都接受过CT检查（EPI-CT）。研究表明，CT剂量的累积与血液恶性肿瘤的整体风险之间存在正向的相关性，即每增加100mGy的辐射剂量，罹患血液恶性肿瘤的风险会增加96%；类似的情况也发生在淋巴和骨髓恶性肿瘤中。

目前的数据表明，每10000名儿童接受CT检查 （平均剂量8mGy），预计在未来12年内会有1-2人因为辐射暴露而患上血液恶性肿瘤。

　　中等剂量（≥100 mGy）和高剂量（≥1 Gy）的电离辐射在儿童中和成年人中都有明确的导致白血病的风险，但对于青少年所使用的低剂量CT 检查（<100 mGy）来说，之前并没有确切的致癌数据。

　　儿童中使用的CT检查，剂量已经很低，平均只有8mGy，但是如今的研究可以确认这样一点：即便是很低的辐射剂量，但如果累积起来，同样会带来致癌的风险。

　　这项研究还对EPI-CT的检查技术进行了横跨比利时、丹麦、荷兰、挪威、西班牙、瑞典、法国、德国、英国等9个国家的大规模多中心研究，约对876771名个体的数据进行分析，皆在10岁—22岁期间接受过至少一次CT检查，共计1331896次，每人平均1.52次。

　　自首次EPI-CT检测后开始随访，平均随访时间长达7.8年，共确诊790例血液恶性肿瘤。随访结束时，所有参与者的中位累积ABM剂量为10.7mGy，所有血液肿瘤患者的中位累积ABM剂量为13.0mGy。

不过研究者也强调，这一结果并非为了引起新的恐慌，而是提示我们，在CT扫描日益广泛应用的当下，对于低剂量的CT检测切忌掉以轻心，应当呼吁医生对于青少年的CT检查需要格外慎重，剂量也需要合理调整。

▎《中华放射医学与防护杂志》2020年第2期刊发的《儿童CT扫描致癌风险评估研究进展》中指出：在儿童和青少年中，最常见的放射性肿瘤主要是白血病和脑部肿瘤。这篇论文最终得出的结论是：虽然儿童CT扫描带来的医疗效益不可否认，但流行病学研究关于儿童暴露于CT扫描导致其白血病和脑部肿瘤风险增加的结果是一致的，并与扫描数量增加呈正比。因此，减少不必要的CT扫描和降低儿童受照剂量对于降低儿童白血病和脑瘤风险来说至关重要。

▎根据美国放射协会制订的常见成人影像学检查辐射剂量参考，一次胸部CT检查的有效辐射剂量（mSv）约为6.1mSv，大约相当于2～3年的自然本底辐射。多数文献中都建议CT不应作为轻度或无症状患者的检查，康复中的患者也无需重复做CT。

CT检查一年3亿人次，“白肺焦虑”是否加剧了滥用？

常规体检中CT的使用率，中国遥遥领先。根据我国涉及25个省份、260家有代表性放射诊疗机构的调查数据统计分析，2016年全国放射诊疗总人次的估算结果为7.82亿，其中CT检查为37.1%，即2.9亿次。

　　我国CT检查人次数37.1%的占比，远远高于国际上10%的平均率，因此，CT辐射对国人的影响也更大。

　　不仅如此，在上海等经济发达地区，CT检查的占比更高，可达到所有放射诊疗人次数的50%。鉴于国人所面临的过度CT辐射暴露，有识之士已经在呼吁，希望加强对放射诊断辐射剂量的管理。

　　还需要指出的是，虽然中国的CT检查人次数遥遥领先，但CT仪器并不算太多。这意味着中国的CT都在高负荷运转，真正需要CT检查的人，可能需要等候更长的时间才能拿到检查结果。

　　根据国信证券研报数据，2019年中国每百万人CT拥有量为18.2台，是美国的1/3。疫情刺激了CT市场的增长，有数据显示，到2021年底，每百万人CT拥有量约为34台，已接近美国2/3。

　　当然，新冠疫情和今年九月以来的肺炎支原体、流感等呼吸道大规模感染，不只是刺激了CT仪器的销售，也极大地膨胀了CT检查的需求。因为对“大白肺”的担心，阳过之后，很多人都有“白肺焦虑”，都去做CT检查，而往往检查也确实发现“肺炎”。即便病毒毒力下降，疫苗、自然感染已经建立起群体免疫，但“白肺焦虑”并不见减少。

这就形成了一个恶性循环。因为有人没有胸闷、气急、高烧不退的症状，本来觉得没什么事的，但是仍然发现有肺炎，更多的人产生了恐惧，也想搞清楚自己有没有肺炎！

但新冠与肺炎支原体有无必要进行CT检查？

　　美国放射学会曾发表一份声明，建议不要常规使用CT筛查和诊断新冠肺炎。作为诊断标准，CT检查的敏感性和特异性不如金标准核酸检测。

　　来自中国和意大利的研究则显示，CT诊断新冠肺炎的特异性在25%和56%之间。单独使用CT作为诊断标准在临床上并不可靠。其后，第十版新冠诊疗方案中，仍以核酸、抗原或血清学检查结果作为诊断标准，而影像学的目的则主要用于对病例进行临床分型、重型/危重型早期预警及鉴别诊断等。

　　肺炎支原体与新冠同为呼吸道类疾病，《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）》也明确提出，核酸检测由于灵敏度和特异性高，适用于肺炎支原体肺炎的早期诊断。但在关于儿童肺炎支原体肺炎的症状容易与感冒等疾病混淆、如何区分辨别时，根据指南，可以结合临床和影像学表现以及病原学、血清学检查来进行判断。肺炎支原体肺炎早期胸片或胸部CT主要表现为支气管血管周围纹理增粗、增多、支气管壁增厚，可有磨玻璃影、“树芽征”、小叶间隔增厚、网格影等，再结合肺炎支原体抗体或核酸检测即可作出诊断。据了解，去医院就诊的肺炎支原体的儿童，被要求进行CT检查来确诊，依据的就是这一条。

但是否有必要在肺炎支原体与其他呼吸道感染者进行大规模CT检查，儿童CT检查中的剂量能否更加优化，需要推出类似新冠的诊疗意见，将CT检查规定影像学的目的主要用于对病例进行重型/危重型早期预警及鉴别诊断等。

相关部门应出台更为严格的规定、标准，尽量减少CT在儿童中的使用。

CT检查致癌，是否儿童和青少年就不能做了？

　　电离辐射可以致癌，这已经是常识了，世界卫生组织也已经将电离辐射认定为一级致癌物。

　　但是不只是CT、X光有辐射，在自然环境也有辐射，乘坐飞机更容易暴露于来自太空的辐射。

　　做一次常规CT所暴露的辐射，相当于是拍了75次常规X光片，或者乘坐250次5—6小时的飞机，又或是在自然环境中的辐射中额外暴露了2年。

因此，CT检查所带来的辐射量，也没有那么恐怖！必要的CT检查，该做还是要做。

但是不必要的检查，确实不应该做！

　　根据 “联合国原子辐射影响科学委员会”（UNSCEAR）发布的报告，在所有诊断性放射成像中（不包括放射治疗和核素治疗），CT检查虽然人次数占比不多，只有10%，但所贡献的放射剂量最大， 约为62%。

由于CT检查隐含辐射风险，不能因为其作为癌症筛查的灵敏度高，就“应筛尽筛”。

　　以肺癌为例，虽然肺癌是发病率最高的癌症，肺癌的筛查也是低剂量螺旋CT，但并不是所有人，不分男女老少，都需要常规进行筛查。

　　只有在肺癌高风险的人群里，使用CT筛查所带来的益处，才能最大化。

　　从某种意义上来说，CT安全性的代价是可以承受的。根据《自然医学》的论文数据，毕竟多做一次CT，1万人里12年后才会多一两个恶性血液肿瘤。从个体的角度来看，这不幸落到自己头上的可能性只有万分之一。

　　如果不考虑费用，这万分之一，就是CT检查的代价。

　　2016年全国做了3亿次CT检查，疫情让CT检查人次翻了几番？目前查不到数据。

如果平均每人每年做一到两次CT，即便是万分之一致癌的可能性，在12年之后，全国也会有10万人因为CT的辐射而罹患血液系统的恶性肿瘤。

也许时间才能告诉我们答案。

　　1. Sadoff, J., K. Davis, and M. Douoguih, Thrombotic Thrombocytopenia after Ad26.COV2.S Vaccination - Response from the Manufacturer. The New England journal of medicine, 2021. 384(20): p. 1965-1966.

　　2. Chen, J., UNSCEAR's Global Survey on Radiation Exposure towards Better Understanding Exposure Levels and Further Improving Health Effects Assessment. Japanese Journal of Health Physics, 2022. 57(2): p. 83-84.

　　3. 牛延涛, et al., 加强放射诊断辐射剂量管理的必要性及应对策略 中华放射医学与防护杂志, 2023. 43(4): p. 241-247.