导 语
最近，在南京禄口机场发生的疫情又引起了大家的关注，其中半数的确诊病例为机场保洁人员。机场保洁人员是在劳务派遣制度之下进入机场开展工作的，那么，他们的日常防护工作，究竟应该由航司负责，还是劳务派遣公司负责呢？南京禄口机场恐怕在这个方面产生了漏洞。
其实，在劳务派遣方面产生问题的地方不止南京禄口机场。2019年疫情期间，加拿大的养老院成为疫情的重灾区。养老院的护工们都是外包工，缺乏防护措施，发烧也要继续上班；由于工资低，一人同时要在几家养老院工作，所以很容易就传播疫情了。
今天，我们重新推送这篇原创文章，希望大家认识到，疫情的防控，离不开加强劳务派遣工的劳动保障。
作者｜黄瑜（人类学博士，之前为香港大学社会学系博士后），羊晓涛（加拿大滑铁卢大学博士生）
责编｜侯马Vision大明
后台编辑｜童 话
同为北美国家，语言共通、文化相似甚至连国际长途区号都共享，但是加拿大在新冠疫情中的表现要比美国好很多。美国现在是全球疫情的震中，截止4月23日累计确诊人数88.7万，死亡人数5万，为全球最高。而邻国加拿大，虽然总人口是美国的九分之一，但确诊人数只有4.2万，死亡2146人。美国是西方发达国家中唯一没有全民医疗保险的，许多人一旦生病就瞬间倾家荡产。即使特朗普3月18日宣布为无保险人士提供免费核酸测试与治疗，但实际操作中仍有许多未知情况。因此，美国的疫情至今难以控制。
比较而言，加拿大有全民医保，检测免费，看病不花钱，不用为疫情而感到恐慌，因此在早期就及时遏制住了大规模的暴发。尽管这样，加拿大在抗疫中还是不可避免的存在重灾区，那就是私有资本控制的养老院。
本文分析加拿大公共性医疗系统如何受新自由主义的影响，希望一方面保留医疗的保障性，另一方面又减少开支、提高效率。政府自1995年以来大幅削减医院床位，通过病床外包和“公私合作”等模式将养老院交给私有资本以接纳从医院转移出来的老年病人。私有养老院为了赢利不惜压低劳动成本和降低服务标准，直接导致养老院成为新冠疫情的重灾区。如果不遏制市场化的发展，美国的今天也许是加拿大的明天。
医疗市场化后医生的对话，一个医生问：这是血压图吗？另一医生答：“不，我们的利润！”，漫画设计者：henrykotula |图片来源：henrykotula[1]
一
公共性医疗在抗疫中的作用
世界上不同国家的医疗体系，按经费来源、服务管理和保险模式大致可以分为三类：
1）公医制，英文称National Health System (NHS)。他们的经费主要来自政府，医疗服务的提供也是由政府主持，因此医疗不是一个商品。这些国家包括英国和北欧的社会福利国家，还有古巴等。但是在新自由主义影响下，不少国家如英国也开始部分市场化和私有化。
2）全民医疗保险制。这些医疗体系只有少部分经费来源于财政，主要靠业务收入，因此医疗服务成为一个商品。民众用全民医保、部分或全部自费的方式来购买所需要的医疗商品。这一类国家包括德国、南韩、中国台湾和中国大陆等。
3）私有制。经费和医疗服务的提供都由私人资本主导，连医疗保险都是商业保险。最典型的例子就是美国[2]。
加拿大大致属于第一类。2000年以来政府历年对医疗资源的投入固定保持在总支出的70% ，但是公立的医疗体系内，私有资本正不断通过病床外包和“公私合作”等模式从政府手中承包医疗服务。
在加拿大，居民（卑诗省除外）享有全民医疗保障，其运营通过政府征税后再由财政拨款支付，是社会资源的再分配方式之一，无需看个人收入或就业情况。居民生病，除急诊，可前往家庭医生或任何诊所就诊，只要出示健康卡就可以免费得到治疗。
加拿大医生问病人的第一句话是，“你怎么了？”美国医生则问，“你有什么保险？”换言之，美国医生会根据患者保险的涵盖范围，而不纯粹是病人的需要来开处方。相反，加拿大的医生开出什么样的诊断与其无直接利益关系，确保医生只须考虑病人的医疗需求来配置所需资源，同时也有效避免了以药养医。检测中心和诊所直接从政府报销费用，个人或单位需购买商业保险支付基本医保外的服务，比如牙医、药费等。如果是家庭医生无法治疗的大病，将会被转诊至专科医生或医院，住院费也不花钱。2019年，个人自付部分为14.4%，私有保险公司为12.3%[3]。从患者的角度来看，这样公益性较强的保障制度极大地减轻了其医疗负担与顾虑。
加拿大医疗系统公费覆盖项目，包括（从左到右）：孕产、药费、手术费、住院费、急救车费、诊费 | 图片来源：Effective Public Healthcare Panacea Project
加拿大的公共性医疗系统在抗疫方面至少发挥以下促进作用：
1. 免费检测与诊疗便于在早期就遏制疫情的大规模暴发。
在3月18日美国政府宣布提供免费测试之前，加拿大的检测率已远高于美国。3月16日加拿大检测34000人（确诊425人），美国检测23000人（确诊4008人）[4]。截止4月8日，加拿大检测人数（359269）仍然高于美国（223452）。《纽约时报》这样评论美国的应对：“这是溃败的一月，全球最富有的国家，拥有最高精尖的科学家和疾控专家，却错失控制病毒蔓延的良机[5]。”另外，虽然美国从3月18日开始宣布为无保险人员提供免费核酸测试与治疗，但是新冠之外可能涉及到其它疾病的检测或治疗则需自费。对于有保险的人，不同商业保险公司具体会报销多少，至今未可知。据报道，一新冠肺炎患者在接受治疗后收到了费用折合人民币25万元的帐单, 远高于中国仅1.9万元的人均费用[6]。对比之下，加拿大的病人平时就诊只需支付少量药费，住院则完全免费，疫情下政府则宣布所有新冠治疗与检测费用全免。
2. 全国一盘棋的公共医疗系统既利于民众治疗，又可促进整体资源调配与规划。
加拿大虽然早期有省政府和联邦政府共同海外竞标购买医疗用品而形成冲突，联邦政府后来通过协调解决了问题。4月12日阿尔伯塔省存有较多盈余物资，便主动提出要分享给其它省份。与加国协调分享截然相反，美国医疗系统历来缺乏统一管理，大小医院、诊所、市政府和州政府之间掀起了一场各自为政的医疗物资和呼吸机的争夺战[7]。如特朗普所言，“防护用具、呼吸机，所有的设备，自己去争取吧。”他不认为联邦政府应该承担协调的作用[8]，坦言道：“我们的政府不是你们的搬运工。”早已被市场化割裂的美国医疗系统，在疫情下尤为突兀。
二
从病床外包到“公私合营”：
新自由主义影响下的医疗改革
但公共医疗的发展也并非一帆风顺，最突出的例子是医院病床密度（床位/千人）的大幅度削减。如下图所示，加拿大总的病床密度从1976年的6.9骤降到2011的2.5，急性护理(acute-care)病床自从1995年以后就一直下降，从4.3减到2018年的1.9，比起经合组织（OECD）国家的平均水平4.8要低很多[9]。业界倡导医院的病床占用率不应高于85%，以保障对抗疫病有足够的“激增能力”(surge capacity)。但加拿大的病床早已人满为患，占用率已经超过100%。安大略省一直被诟病为“过道医疗”(hallway medicine)。
据去年九月的统计数字显示，因为病房紧缺，患者在急诊室候诊的平均时间超过16小时，人流塞满了过道。安省是首都渥太华和经济中心多伦多所在地，又是加拿大经济最发达的省份，但在本次疫情中面临严峻的形势，截止4月23日，有12879例确诊，死亡人数为713，是全国死亡率第二高的省份[10]。但医院的急性病床密度却是全国最低，只有1.4[11]。
加拿大医院病床密度（床位/千人）的变化趋势，红线为总病床密度，蓝线为急性病床密度。--注：加拿大的医院病床分为急性护理（acute-care）、慢性护理（chronic-care）和长期护理（long-term care）三种 | 图片来源：The Globe and Mail
这是因为在1995-2003年保守党主政期间，省长哈里斯开始执行紧缩政策，大砍医疗经费。安省的急性护理病床从1990年的35194张锐降到2000年的21805万张，缩减了38%。慢性护理病床也从11436张降到7787张，降幅为32%。虽然保守党政府宣称减少急性病床和慢性病床的目的是为了增加养老用长期照顾(long-term care)病床，但实际上在哈里斯当政期间长期照顾病床也基本保持平稳，从56607增加到58166（增幅仅为3%）[12]。
在加拿大，长期照顾病床一直以来由公立的养老机构(nursing homes)承担。但是随着人口老龄化的加剧，私人资本对这一块也开始虎视眈眈。哈里斯主政时期，也推出一系列政策，为刚刚兴起的私人养老行业暗送东风。如取消法定护理标准和员工配比的规定，给私有养老机构更大的自主；引进低价竞标方式，鼓励那些靠压低成本来运作的私人养老院在投标中胜出；甚至直接把床位外包给关系密切的企业。1995年至1999年，保守党把1.4万个养老床位批给了支持该党的养老游说集团相关企业[13]。
保守党以公肥私的赤裸裸做法引起民众的强烈不满。继任的自由党竞选时宣称要整顿养老行业的乱象，但事实上并没有真正触动那些利益集团。继任省长麦坚迪认识到哈里斯用公币建养老院，再外包给私人企业的做法会引起社会反弹，于是他推出新的政策，美其名曰“公私合作”(public-private partnerships, 3Ps)。
2003年麦坚迪上任后宣布将在2006年建成2万个新养老院的床位[14]。政府提出不浪费公币搞建设，而选择前期零投资，通过低价竞标选出合资格承包机构，政府再用20年缓慢补贴（补贴食物、照料费、物资与活动开支）的形式支付15亿加元建设与运行支出。这样的零投资招标模式直接把其它养老院，如慈善机构、家庭经营式、或市政所属的养老院，都排除在外，因为他们无法在前期筹措资金修建设施，而私人资本则因为容易获得银行贷款而占优势。最后这2万个养老床位中有2/3都轻而易举地落入赢利性的养老连锁集团的囊中，包括Central Care，Leisureworld和Extendicare三家国际连锁集团。卸任省长哈里斯也把握良机，摇身一变成为查特韦尔退休住宅集团（Chartwell Retirement Residences）的董事会主席[15]，该集团后来发展成为加拿大国内最大的养老产业集团，旗下拥有181个地点和2.5万个床位，2018年资产达50亿加元。
中标的私立养老院可以自动从政府获得床位拨款9.5万加元以及每日按人头计算155加元的食杂费补助，但这些机构却大力挤压员工的工资和老人的待遇，用来补贴高管的薪水和股东的分红。养老集团囊括的2万个床位一共才招聘了900个全职护士和2500个全职护工，这意味着护工上24小时的班同时要照顾8位老人的吃喝拉撒，许多老人单是上厕所就要等护工好几个小时。
养老集团之所以能无法无天地剥削护工和老人来养肥食利阶层，是因为多年以来政府对养老服务外包实行松散监管的政策。无论是保守党还是自由党都没有对养老院护理的最低标准进行立法，尽管相关人士早就提出照顾时间必须做到每个老人每天不低于4-4.5小时。再加上，政府没有按规定每年对养老院进行护理质量调查。安省所有发生疫情的养老院，政府已经有至少一年半或3年没有调查了解过其护理质量。养老院内谋杀案频频发生，有报道显示，2014年所发生的谋杀案，有41%是服务没跟上而间接导致的，具体体现在老人入住的头三个月暴力倾向较为严重。养老院不从改善服务入手，却通过给老人开镇静剂来解决问题。当时安省的7.8万名养老院老人里，平均有38%的人都需要服用镇静剂。这个比例在私有养老院的比例更高[17]。
三
养老院如何成为新冠疫情的重灾区？
在新冠疫情中，养老院成了重灾区，如安大略省，截至4月21日，死亡案例(659)中的2/3都发生在养老院(long-term care homes)[18]，而大部分发病的养老院都是私营或私人承包的[19]。
如果说新冠肺炎是天灾，咱来细细拔拔人祸的部分。养老院的老人们由于免疫力衰弱和基础病史已是很脆弱的群体，但是私有化的因素让他们更为危险：
1. 护工生病无休致病情加重。
养老院有三类员工，从高到低为：注册护士、登记护士、护工。护工多为外籍劳工，拿着法定最低工资，承担喂饭、洗澡、换尿布、端屎端尿等最辛苦的工作。工作中常常需要搬运身材是她们2倍的老人，工伤频频发生。另外，护理工作有很多需要和长者直接身体接触，然而很多养老院都没有为护工提供防护用品。一直到4月10日（全国封锁近一个月后）政府才强制规定必须为护工提供医疗口罩，但没有规定其它防护品，如防护服、手套、眼镜等。4月甚至有2-3家护理院出现护工怕被感染而罢工的情况。Lynn Valley养老院员工之前属于工会，但是分包商用卑劣手段瓦解他们的组织，使他们后来被重新雇佣，不得不接受更低的工资和更差的福利。第一个确诊的员工透露，她几年前被迫接受工资降低$2/小时，病假由10天减少到3天，年假从22天缩短到10天。她2月29号值完班后，觉得不舒服，请了2天病假，但高烧未退也不得不返工。她说，
我们没有时间生病。即使我们生病，我们也必须要工作，这是事实······这是时候让我们团结起来，让政府看到一线的医疗工作人员的工作有多难。
2. 护工在多家养老院兼职，导致病毒扩散。
因为护工的工资低，安省约有60%的护工都需要同时在几家养老院打工才能养家，因此使得病毒四处传播。Lynn Valley养老院疫情暴发后，其所在的卑诗省开始强制规定每一个员工只能在一家养老院工作，以避免病毒交叉感染的风险。此措施实施两周后，该省养老院疫情暴发迅速得到控制。但安省一直没有效仿，因为这样的限制意味着私有养老院必须跟护工签订全职合同且提供全职福利，导致雇佣成本上升。直到4月22日起疫情升级，安省政府才提出限制养老院员工只能在一家养老院工作，限期2周。另外，在实行封城整整一个月后，联邦政府才在4月15日宣布将研究对月薪2500加元以下的必要行业员工（包括护工在内）涨薪[21]。但政府只是考虑暂时控制疫情，并没有反思将养老服务交给私有企业经营的后果。
3. 复杂分包流程，遇事推诿扯皮。
政府把养老院的管理外包给私人企业，但是分包公司可能再继续分包。以自3月中旬以来已有31名长者死亡的魁北克省Maison Herron养老院为例，政府承包给Katasa 集团，该集团再分包给个体经营者。卫生部门3月29号前往调查时，管理者和工作人员已踪影全无。事件爆发后，各方相互推诿不止。
四
结 语
可见，加拿大公共性医疗系统已不断被私人资本挖走墙角。政府从大幅削减医院床位，到通过外包和公私合作等模式将养老院交给私有资本运营，这一转变是极大的错误。
公共性医疗系统有效地避免了民众对检测和治疗的恐慌，并且实现了整体资源调配与规划。但是，如养老院的情况所示，把为公共服务的医疗资源放在市场的原则下运行是非常危险的。私有资本对成本的极端控制，往往是通过压低劳动成本和降低服务标准来实现的。成本控制所挤压出来的部分变成私有企业的利润或股东的红利，对长者却是生命的代价，对家属是失去至亲的痛苦，对护工是工作不定及易染病毒的风险。
中国曾凭借人口红利，获得了经济的快速增长。但随着老年化的发展，中国的社会保障制度是否已做好准备？农村老人每月只拿着100多元的“养老金”，城市独生子女无法照顾四个老人。但私有养老产业靠得住吗？疫情中，中国政府全权介入保持医疗系统公益性，让患者有其医。难道疫情过后，我们又要不长记性地将医疗资源放在所谓的“自由竞争”中，任由“市场”去支配吗？
注释：
[1]https://henrykotula.com/2017/04/06/cartoon-modern-medical-chart/
[2]http://www.shiwuzq.com/portal.php?mod=view&aid=2237
[3]https://www.cihi.ca/en/who-is-paying-for-these-services
[4]https://nationalpost.com/health/canada-among-top-world-performers-in-testing-for-covid-19-despite-shortcomings
[5]https://globalnews.ca/news/6737474/coronavirus-new-york-canada-responses/
[6]https://baijiahao.baidu.com/s?id=1663787890033110492&wfr=spider&for=pc；
https://www.cbc.ca/news/canada/toronto/covid-19-coronavirus-ontario-tuesday-emergency-extended-1.5531357
[7]https://www.theguardian.com/commentisfree/2020/mar/21/medicare-for-all-coronavirus-covid-19-single-payer#maincontent
[8]https://www.usatoday.com/story/opinion/2020/04/06/coronavirus-donald-trump-ignores-2005-bush-pandemic-plan-column/2950848001/
[9]https://www.theglobeandmail.com/canada/article-how-prepared-are-our-hospitals-for-the-coronavirus-outbreak/
[10]https://www.canada.ca/en/public-health/services/diseases/2019-novel-coronavirus-infection.html
[11]https://www.peoplesworld.org/article/covid-19-exposes-austerity-attacks-on-canadas-public-health-system-in-ontario/
[12]https://www.theglobeandmail.com/news/world/how-many-hospital-beds-does-ontario-really-need/article765223/
[13]https://socialistproject.ca/2016/02/b1222/
[14]参看Armstrong, P., Armstrong, H., & MacLeod, K. K. (2016). The threats of privatization to security in long-term residential care. Ageing International, 41(1), 99-116.Armstrong, P.&Armstrong, H.(2019), Contracting-Out Care: Nursing Homes in Canada, in book: Navigating Private and Public Healthcare, Experiences of Patients, Doctors and Policy-Makers
[15]https://www.cbc.ca/player/play/1724678723990
[16]https://www.facebook.com/chartwellretirement/photos/a.716935385022024/2307026252679588/?type=1&theater
[17]https://socialistproject.ca/2016/02/b1222/
[18]https://www.ontariohealthcoalition.ca/index.php/update-hospital-and-long-term-care-health-care-workers-long-term-care-residents-infected-with-covid-19-4/
[19]https://globalnews.ca/news/6811726/coronavirus-long-term-care-deaths-canada/
[20]https://nationalpost.com/news/covid-19-canada-long-term-care-home-outbreaks-push-death-rates-past-projections
[21]https://globalnews.ca/news/6820797/trudeau-long-term-care-workers/
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