风暴眼：万亿规模药企骗保窝案调查！肿瘤线持续雪崩

　　凤凰网《风暴眼》出品

　　文 |吕银玲 编辑 |刘培

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　　核心提示：

　　1 2021年以来，阿斯利康深圳、福建、上海等地陆续爆发肺癌神药泰瑞沙骗保窝案，一线药代中有人通过P图、与检测公司员工合作等方式篡改患者基因检测报告，以获取医保报销。

　　2 泰瑞沙价格高昂，纳入医保后，除了EGFR T790M检测阳性患者之外，还有部分患者符合药物其他适应症，但无法医保报销，这产生了短时间内多地造假的需求。

　　3 在医保严打和办案困难的背景下，相关调查持续4年，涉案人员向中高层扩围，超百名药代和大区经理、总监卷入调查漩涡，下级对上级的层层指控成为断案的重要依据。

　　4 阿斯利康被指“最激进的药企”，办案机关和部分涉案人员认为，公司自上而下的业绩压力驱使员工造假。以阿斯利康为典型代表的调查处罚工作，也敲开了医保诈骗严打时代的大门。

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　　2023年6月25日清晨七点钟，云南丽江市古城区还沉浸在喧嚣殆尽后的静谧中，一家酒店突然发出一阵骚动，几名警察在酒店工作人员的引领下，敲门叫醒了正在里面休息的前阿斯利康制药有限公司（下称“阿斯利康”）东区总监陈斌和他的家人。

　　陈斌被警方带走后，指定居住在福州市晋安区一家酒店，随后迎来一年多的羁押和十四年量刑建议。

　　这并不是近年来第一个被调查的阿斯利康员工。自从2021年阿斯利康爆发医保诈骗窝案以来，四年时间，阿斯利康深圳、福建、上海、江西、重庆等地超百名药代、大区经理、地区总监陆续卷入这场旷日持久的调查中。国家医保局指控，阿斯利康员工通过基因检测结果造假的方式，扩大其肺癌药品泰瑞沙（通用名称：甲磺酸奥希替尼）的销量，骗取医保资金。

　　陈斌被调查，在后来的代理律师朱虹宇眼里，实属突然：陈斌手下的福建团队是2022年6月调查的一批，为什么这批人当时未提及陈斌，却在一年后忽然集中指控陈斌授意造假？

　　在医疗反腐的大背景下，阿斯利康骗保案的关键变成了中高层是否知晓或暗中教唆基层员工的违法违规行为。也正因为取证的困难和案件的复杂性，导致相关调查绵延4年之久，仍未完全结束。

　　作为全球领先、业务遍及100多个国家的制药巨头，阿斯利康连续多年稳居跨国药企中国市场第一名，在中国有1.6万员工。靠着在心血管、肿瘤等领域药物的强大研发和销售能力，其多年在中国区总收入超过300亿元。

　　凤凰网《风暴眼》经过深度调查，独家还原了这起窝案背后的细节：从一线医药代表到大区经理，最后蔓延到地区总监，是如何主动或被动陷入医保诈骗漩涡，万亿规模的制药公司为何屡陷调查风波？

　　01 药企肿瘤线持续“雪崩”

　　今年9月初，早于陈斌被调查的阿斯利康南区销售总监左颖全因涉医保诈骗罪，二审获刑11年半。此时，他已被羁押两年多，这一判决出炉，传递出一个信号：这项医保调查的指向已经从基层销售，转向公司中层，严打的立场似乎非常坚决。听闻这个消息后，陈斌的妻子刘怡彬深觉不安。

　　左颖全和陈斌一样，是阿斯利康“双沙团队”（泰瑞沙+易瑞沙）7个总监之一，其负责广东、广西等五省的医药销售工作，2021年9月，他管辖的深圳团队十多名药代被公安机关调查，他自己也在2022年1月被羁押。半年后，南区涉案员工集中指控左颖全明示或暗示授意员工篡改患者基因检测报告提高泰瑞沙销量。

　　造假的方式很简单，医药代表想办法替患者寄送检测样本，并将联系方式改成自己的。在先一步拿到报告后，一些药代直接将患者的EGFR T790M阴性结果P图修改为阳性。患者的EGFR T790M检测为阳性，服用泰瑞沙，方可纳入医保报销范围，否则，患者得完全自费。

　　通过篡改基因检测结果，帮助患者享受医保补贴的药物，在阿斯利康一些地方一线工作中悄然兴起。

　　不只在南区的深圳，陈斌负责的东区省份之一福建，也有类似造假行为。只是造假行为看似更系统，警方后来将之归纳为“星星项目”。

　　凤凰网《风暴眼》从一份判决书和多位知情人处了解到，所谓“星星项目”，由阿斯利康闽北大区LC1团队地区经理何威暗中发起，在他的带领下，一线医药代表将部分患者的基因检测材料送往个人合作的苏州健路基因检测公司（下称“健路检测”），并在患者名字上方打上“五角星”记号，标注星星记号的报告，意味着需要检测公司将结果更改为阳性。

　　随着何威在福州、泉州的工作变动，两地的造假业务风生水起，据同案人供述，仅2020年以后，阿斯利康药代向这家公司的送检数量大约390多份，其中加星的有30多份。参与的员工可以拿到检测公司的返点，返点金额是检测费的60%。

　　这一系列操作，不仅需要阿斯利康的医药代表能够代患者送检，操控检测报告，也需要检测公司内部人员的配合。彼时，阿斯利康指定的合作机构是厦门两家检测公司，而健路检测并不在列。

　　事实上，何威通过中间人，获取了健路检测公司的渠道，而他将检测报告送往健路检测，也能够收取介绍过手费。然而，最终事实证明，基因检测公司员工也欺骗了他们，并未通过技术手段修改结果，同样只是简单地进行P图修改。

　　“星星项目”一下子牵出了福建地区20多名药代和地区经理、大区经理，在2022年6月一同落网。

　　2022年初，国家医保局公开表示阿斯利康骗保案犯罪嫌疑人已全部被批捕。然而事情并未就此落幕，此后，全国范围针对医保诈骗的打击更为严厉，同样，阿斯利康的雪崩也才刚刚开始。

　　2023年年中，这场调查继续扩大范围，办案机关认为这是一场阿斯利康公司自上而下授意的诈骗行动。此时，一年前抓捕的涉案人员突然集中指控比大区经理更高一级的总监陈斌。

　　陈斌在会议上发言，受访者供图

　　同样隶属于东区的江西大区，在2023年5月开始，也迎来地毯式的大面积筛查。8月，落网的江西一线药代纷纷指认江西大区经理王刚涉案，后者在2个月后被调查。

　　王刚的妻子张思婷对凤凰网《风暴眼》表示，相比于2022年，2023年下半年涉及阿斯利康骗保案的调查基本上是“清扫式的”，连已离职人员也被带走调查。

　　凤凰网《风暴眼》从多名知情人士处综合了解到，目前阿斯利康骗保案涉案的代表至少上百人，大区经理10人左右，总监级别已有3人被调查。

　　由于泰瑞沙单价较高，仅深圳和福建，阿斯利康医保诈骗案，就已经给医保资金带来共计1017.6万的损失。

　　这些损失不仅需要相关涉案人员赔偿，而且根据损失数额，阿斯利康员工要面临时间不等的监禁。而越是层级较高的领导，越要为下属所有涉案患者埋单，量刑也因此更重。除了左颖全，目前已判决的案例中，福建有大区经理获刑13年半，地区经理获刑11年半。

　　02 突破医保，复制“药神”？

　　阿斯利康多地出现药代频繁修改基因检测报告的情况，背后还有另一层原因。

　　作为全球首个三代EGFR-TKI肺癌靶向药物，泰瑞沙（甲磺酸奥希替尼）被誉为肺癌“神药”，早期在市场上几乎无可匹敌。然而，这款神药却因为价格高昂让普通病人望洋兴叹。2017年上市之初，泰瑞沙每盒价格高达5.1万元。

　　2018年10月，泰瑞莎纳入医保，或许也受到电影《我不是药神》的影响。当时，很多人为饱受癌症折磨的患者群体流下热泪，压力也传到承担药物谈判重任的国家医保局身上。电影首映3个月后，国家医保局将泰瑞沙等17种抗癌药纳入医保范围。

　　纳入医保后，泰瑞沙价格降至1.53万元。医保报销后，患者自付只需要5000多元。

　　图片来源于网络

　　只不过，当时医保报销有一个条件：需要患者做基因检测，结果为EGFR T790M阳性(或突变型)才可进行医保备案。

　　有10年基因测序工作经验的业内人士姜树悦告诉凤凰网《风暴眼》，泰瑞沙最初上市的目的就是解决一代靶向药耐药的问题，当患者出现癌细胞转移和耐药，大约50%可能会发生T790M突变，泰瑞沙是针对这类患者进行二线治疗，所以这一适应症优先纳入医保。

　　然而，在临床医疗中，泰瑞沙的适用范围其实更广。

　　“后来发现除了T790M之外，还有两个EGFR的靶点，19del（EGFR外显子19缺失）、L858R（EGFR外显子21置换）突变的患者，使用泰瑞沙治疗也能够获益，但这两类人群在当时是无法享受医保报销的。”他说。

　　基因检测的准确率也不是100%，姜树悦告诉凤凰网《风暴眼》，由于检测公司五花八门，内控标准不一样，检测样本的取样也各异，基因检测存在一定的假阴性概率。

　　这些意味着，单纯检测T790M的结果，与患者使用泰瑞沙治疗是否有效，并没有绝对的因果关系。“有时虽然患者T790M测出阴性，但他自己还是想用奥希替尼，医生可能出于治疗需求让患者尝试一下，但不保证获益。”姜树悦说。

　　一位不愿具名的前三甲医院肿瘤医生告诉凤凰网《风暴眼》，一个肺腺癌患者，如果使用奥希替尼治疗获益，就说明药是有效的。“治疗有两个目的，一个是症状减轻，一个是生存期延长。医生一般每2-3个月做CT同时观察症状，用药后，晚期肺腺癌合并突变患者，肿瘤缩小了，生存期延长了，症状减轻或消失了，都是获益。”

　　这意味着，在医保报销规则的限制下，很多实质上符合泰瑞沙适应症的患者无法享受低价用药。“为患者好”，让一些药代在篡改检测结果时有了法律上自我开脱的理由，再加上利益驱动，不少人开始尝试突破医保规则的限制。

　　在阿斯利康的内部培训中，多次提到要“帮助患者”，尽量让更多患者吃上泰瑞沙。这看起来并无不妥的说辞，被部分涉事药代理解为授意造假的“暗示”。

　　泰瑞沙品牌策略中“灵活运用医保、援助等方式”被解读为“授意造假”，受访者供图

　　上述医生对凤凰网《风暴眼》表示，修改基因检测报告骗保的做法，其实很早以前就有不少。他也见过患者承担不起治疗费用，央求医生或药代帮忙。

　　值得注意的是，2021年3月1日之后，医保政策将泰瑞沙的适应症扩展为EGFR19、EGFR21突变也享有医保报销。

　　其实，相关适应症早在2019年8月就已获批，2020年底纳入医保。陈斌妻子刘怡彬对凤凰网《风暴眼》表示，在审批和执行的过程中，有一段空窗期，为了让符合适应症但等待政策实施的部分患者吃上药，阿斯利康还推出了一个慈善项目，通过基金会捐赠的方式，让患者免费吃药。

　　即便医保已经做出调整，但早期以造假方式获得医保支付的病例，仍需要为此前的行为承担相应责任。

　　03 层层指控不断扩大化

　　随着多地涉案一线医药代表和大区经理陆续宣判，“守住老百姓的救命钱”进入高强压阶段。

　　阿斯利康骗保事件，所涉地域之广、时间之久远，让办案面临重重困境，在此种情况下，员工对上级的指控成为断案的主要依据，越来越多的人被动卷入逐渐扩大化的案件漩涡。

　　凤凰网《风暴眼》了解到，在取保和缓刑的保证下，各地不少涉案人员都对上级作出了层层指控。这些指控大多指向某一次会议，药代对会上上级言辞的回忆，成为指控的主要内容。

　　以陈斌为例，下属对他的指控，集中指向四年前福州市一家日春茶叶店会议室内召开的某场会议。

　　凤凰网《风暴眼》拿到的起诉书显示，检方指控称，2019年8月14日，在日春茶叶店会议室内召开福州地区核心医院泰瑞沙销量汇报会（下称“日春会”）。会上，何威和医药代表做经验分享时，介绍了健路检测做复检基本可以得到T790M阳性结果。陈斌在会上对此表示认可，要求大家继续沿用何威的做法，并寻找更多阴性患者，转化为T790M阳性患者，使患者获得泰瑞沙医保报销资格，从而提升泰瑞沙销量。

　　检方认为，此次会议说明陈斌知晓并参与了医保诈骗活动。针对这一细节，警方的证据是一张会上员工汇报的PPT图片，证实何威汇报时曾提到过健路检测。凤凰网《风暴眼》看到，这张PPT图片中标题为“T90M检测数据跟进分析”，展示的内容为多家检测机构申请表，每张表相互压盖，仅露出部分内容，其中一张患者姓名旁标有星星记号。

　　日春会上PPT内容，受访者供图

　　至于汇报时，何威是否口头上介绍了造假情况，以及“星星”的含义，则只能依靠当时与会人员的回忆。在警方给出的供词中，王浩等十余人作出了指控陈斌的供述。

　　如果检方指控合理的话，这意味着至少在2019年8月14日的日春会上，这些代表就应从何威和陈斌的对话中了解到造假一事了。

　　然而，奇怪的是，凤凰网《风暴眼》对照福州案其他人员的同案判决书，看到参与上述日春会的福州医药代表当时供述的知情时间多为2020年以后。例如，王浩是2020年3月份被何威告知星星计划的含义，还有医药代表在2020年6月份被何威告知。

　　令人疑惑的是，凤凰网《风暴眼》了解到，包括何威在内的多名医药代表在指控陈斌后获得取保、缓刑或减刑。而其中有人在出狱后，却表示从头到尾都没有觉得陈斌介入造假，不记得日春会上的言论。

　　阿斯利康某地区经理杨雪晶对凤凰网《风暴眼》表示，她也同样在下属的指认中卷入案件。她自称对下属造假的事并不知情，带了2年半团队，涉案的只有4个患者，涉及医保报销金额为167000元。

　　当下属指控她知情并参与造假后，警方找到她问话。她发现证明一个自己没做过的事太难了。她在调查后期才想起来，事发前不久，她与涉事药代的通话能够证明自己不知情，而刚好行车记录仪记录下了这一切，终于证明其中两名患者涉案10万的骗保事件与她无关。

　　最终，杨雪晶的涉案金额降至6万多，原本可能面临四五年的羁押，最终改判为不到一年。“另外两名患者，我也没办法证明了，没有做过，其实很难提供证据，这个也算是我运气好。”她说。

　　这场指控到了部分经理及总监一级，并没有结束。凤凰网《风暴眼》了解到，陈斌也向律师和妻子传递出消息称，在指定监视居住期间，曾被要求继续指认他的上级，供述在阿斯利康副总裁朱家康在场的某次会议中，下属在汇报内容中明示或暗示有篡改患者报告的行为。

　　陈斌自称在审讯中被铐住手脚、长时间不允许休息，受到疲劳审讯。凤凰网《风暴眼》了解到，他的辩护人多次向检察院反映相关情况，但未曾收到书面答复，也没有获得相关讯问监控录像。

　　针对办案程序的相关陈述是否属实，凤凰网《风暴眼》联系晋安区刑侦部门进行了解，对方提供了办案警官的电话，但相关警官拒绝沟通。

　　04 贴上“最激进”的标签

　　市值高达万亿的英国医药巨头阿斯利康，早在上世纪90年代就进入中国市场，和中国市场交织很深。

　　一方面源于，中国市场对阿斯利康战略版图的重要性。2020年，靠着在中国区53.75亿美元的收入，阿斯利康成为中国最赚钱的跨国药企。而泰瑞沙，也成为阿斯利康的“印钞机”，2020年在中国重点样本医院的销售额超过15亿元。

　　阿斯利康也乐于在中国各地加码投资，建设供应基地和中国总部，鉴于阿斯利康和中国市场的深度融合，它也成了最懂中国的外企代表。即便在深陷各种风波后，阿斯利康在今年3月，还刚刚投资11.75亿美元在青岛、无锡新建药物工厂，被解读为这是在展示对中国市场长期发展的信心。

　　不过，阿斯利康在中国庞大市场的扩张速度也是激进的。

　　虽然在多份判决书中可以看到，每名药代涉案的造假报告一般仅有个位数，多位涉案人员及家属也给出了一系列数据，来说明基因检测结果造假对销量的影响微乎其微，例如福建2019-2021年涉案金额600多万，与2019-2020年泰瑞沙销售额16亿相比，占比不到0.4%。但他们中不少人又同时承认公司激进治理带来的巨大压力。

　　“在行业里，阿斯利康的激进程度应该是排第一的。”杨雪晶对凤凰网《风暴眼》表示。她记得，在阿斯利康做销售多年，当时业内标准，业绩增长能够有每年20%就已经算多了，但有一年她的业绩增长了70%多，而按照阿斯利康的标准，也只是达成了指标的95%。

　　她的直系领导也擅长进行心理打压。“其实会让人非常不舒服，让团队里氛围变得很不好。”她说，“那么，压力这么大的情况下，衍生出一些不规范的动作，公司是不是要去做一个预见性的评估？”

　　张思婷也对凤凰网《风暴眼》表示，江西大区经理王刚平时非常忙，经常开会，他们每天都要汇报数据，如果数据不好，要被追问原因。

　　凤凰网《风暴眼》在深圳案判决书中看到，不少药代对公司的激进治理表达过不满。一位地区经理表示，公司把销售的指标提得很高导致公司的医药代表根本无法达成销售目标，当时销量要求每个季度环增30%。深圳一名药代也称，其团队平均每个月的指标是350盒，“指标压力迫使团队成员有些人去修改患者的基因检测报告。”

　　这些员工认为自己的行为与公司的指标要求脱不开干系。但自从案件爆发以来，阿斯利康公司开始切割这些影响。深圳案判决书显示，阿斯利康副总裁朱家康在配合调查时表示，“我们公司三令五申要求手下的医药代表合法合规销售，我们有一线监管，以及有相关的事务所如德勤会一起参与。”

　　同时，阿斯利康以最快的速度解雇了一批涉案员工。杨雪晶告诉凤凰网《风暴眼》，事件发生后，公司不仅解除了她的劳动合同，还在年会等大型会议上，称涉案员工为“害群之马”。

　　虽然在通过自证减刑之后，她迅速回归到正常的生活，但她已经很难再回到医疗行业工作。和很多涉案员工一样，他们根本通不过背调。即使是杨雪晶好不容易找到了最新的工作，还是被领导约谈，要求尽快离职。

　　针对相关问题，凤凰网《风暴眼》联系了阿斯利康中国区负责人王磊，他提供了公司公关负责人的电话，但对方一直未能接听。

　　05 进入骗保严打时代

　　近几年曝光的医保诈骗案，已经蔓延到医院、医药公司、零售药店的各个角落。医保反腐进入严监管时代。

　　2023年全国医疗保障事业发展统计公报显示，当年全国医保系统共检查定点医药机构80.2万家，处理违法违规机构45.1万家；处理违法违规人员32690人，其中移交司法机关1399人。2023年，追回医保基金186.5亿元。

　　今年，连总市值百亿元、有着“连锁药店第一股”之称的一心堂也被点名通报了，被约谈整改之后吐出千万元医保基金。近日沸沸扬扬的无锡虹桥医院骗保案也持续受到关注，不仅医院停业，其法定代表人、院长等15名涉案人员也被公安机关采取了刑事强制措施。

　　国家医保局公众号截图

　　法律法规在不断收紧和完善。2021年5月1日正式施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》明确对骗取医保行为加大惩戒。《社会保险法》也规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

　　不过，在近年来的众多典型案例中，阿斯利康似乎是被医保查处的最大一家药企。更为罕见的是，国家医保局亲自在未判案之前、春节前夕主动通报，并和公安部联手办案，对涉嫌造假人士采取刑事手段。这相比于以往常见的追回资金、限期整改、解除协议等手段，显然力度增大了不少。

　　这一次的高压，也使阿斯利康骗保案成为继2013年葛兰素史克“行贿门”事件后，跨国药企在华最大的丑闻。同时，以阿斯利康为典型代表，也敲开了医保诈骗严打时代的大门。

　　今年7月，阿斯利康再传调查风波，多位高管在长白山肿瘤峰会上被带走，肝胆事业部50多名员工也被带走协助调查。据报道，此次调查的核心是非法走私CTLA4药物。

　　知情人士告诉凤凰网《风暴眼》，CTLA4药物是英飞凡的联合用药，这次抓了英飞凡团队的一批人。此外，7月也带走了泰瑞沙市场部和检测团队的部分人。

　　上述知情人表示，近期失联的高管有副总裁朱家康、阿斯利康中国肿瘤事业部肺癌治疗领域市场总监欧阳浩雷和肺癌事业部市场执行总监时元捷。他们正是2019年、2020年泰瑞沙相关业务的负责人。不过，此次调查罪名似乎并非医保诈骗，而涉及公民个人信息收集问题。

　　无论如何，在医疗反腐和打击医保诈骗的强压下，阿斯利康窝案或许将给医药行业带来前所未有的警示。

　　（文中何威、姜树悦、王浩、杨雪晶均为化名。）