◇398元/支的进口采血管，串换相应名称，即自费项目变可报销
◇靠着小小一根留置针，有的医院一年多时间“创收”超500万元
◇仅一家医院，超医保限定开具某抗生素达10万多支
骗保 朱慧卿图/本刊
医保基金是群众的“救命钱”。日前，安徽省太和县多家医院涉嫌骗保问题引发关注，国家医保局第一时间派出工作组，赴太和县现场督办。记者调查发现，创收驱动下，违法、违规、违约套取医保基金的现象在个别定点医药机构仍然多发，且手法更趋专业、隐蔽。
今年7月，国务院办公厅发布《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，提出构建全领域、全流程的基金安全防控机制。多位受访专家和基层干部建议，持续加大打击力度，坚持多策合力补齐监管短板，不能让医保救命钱变成创收来源。
一根留置针“创收”超500万元
记者调查发现，一些手法更加专业的骗保行为在个别定点机构频发，隐匿在患者就诊全程，不仅侵蚀医保基金安全，有的还损害患者生命健康。
——串换“变脸”，改个名称自费变可报销。在中部某医院，一家第三方监管机构检查患者出院结算清单发现，一支398元的进口采血管，患者一次用5支，一次的费用近2000元，医院在录入系统时修改相应名称，即自费项目也成了可报销。
往往越是临床常规、大量使用的项目，就越可能成为串换套取的重点。记者在南方某三甲医院调查发现，小小一根留置针，也能成创收“利器”，患者实际接受的是10元左右一次的静脉输液(留置针)，套成“静脉置管术”即变成60元/次。仅靠这一项，这家医院一年多时间违规收费超500万元。
为串换更高标准收费，有的定点机构患者从入院到出院病情“一成不变”。依据护理常规，患者住院期间需按照病情变化调整护理级别，然而，在一家三甲医院，多达9000余人次从入院到出院均按一级护理标准收费，经检查人员剔除重症医学科等相应科室以及相关重症诊断，发现仍有超七成患者事实上应参照二级护理收费。
——拆分收费，一台手术算三次。在一家高校附属医院，一位心脑血管患者同时进行冠状动脉造影术、经皮冠状动脉腔内成形术和经皮主动脉气囊反搏动术，开数字减影血管造影(介入)3例。按照当地医疗服务项目价格相关规定，同台手术只收取1例费用，然而，在这家医院却被拆分收了3次，原本500元的费用变成了1500元，在医保目录中按乙类报销。
有的医嘱上只开具了心脏彩色多普勒检查，收费却按心脏彩色多普勒超声、普通二维超声心动图、普通心脏M型超声、室壁运动分析、左心功能测定、组织多普勒显像6项收费。在西部一家医院，经检查人员与医院彩超室工作人员核实，这家医院的心脏彩超为套餐式收费。靠这一方式，这家医院仅一个科室就涉及多收费70余万元。
在套取医保基金上擅做“数字”文章，诊疗行为经不住大数据分析，出现“数据打架”现象。有的定点机构氧气吸入(持续吸氧)和心电监测项目单日收费数量超过了单日可用最大量。有的一味做“加法”，以致医院近40种耗材的计费数量超过了科室实际领用数量。
——超限用药，既浪费资金又损害健康。在南方某三甲医院，相关部门抽取一款医保限有药敏试验证据的抗生素使用情况分析发现，一年多时间，这家医院无药敏报告证据使用的该款抗生素达10万多支，涉及违规金额近400万元。不仅如此，作为医保限重症感染，其他抗菌素无效的感染才使用的特殊级抗生素，亚胺培南西司他汀和美罗培南两款药物不仅被用在非必须用药患者身上，且使用期间频繁切换。
一名当地医保局干部道出猫腻所在：之所以频繁切换，是为了避免某款药物总量过高，引起监管部门注意。一名三甲医院副主任医师说，如此超医保限定使用抗生素，不仅浪费医保基金，更可能带来因不合理用药导致的细菌耐药等问题，损害患者生命健康。
“不这么收怎么发工资，怎么还贷款?”
一位多次参与医保检查的业内专家曾遇到这样一幕：有医院负责人外出交流获悉相关骗保手法后，要求医院相应人员照办，一位护士长对此提出异议，这名负责人反问：不这么收怎么发工资，怎么还贷款?随后，这家医院即通过系统设置，针对相应项目自动按照更高标准串换收费。
多位受访专家和基层医保监管干部指出，不同于一些个体欺诈骗保行为，在个别地方，创收驱动下的骗保行为更多呈现集体违规特点，且由于涉及定点机构整体利益而更加专业、隐蔽。然而，与此相对应的是，当前基层医保基金监管普遍面临监管力量不足、专业性不够的困境。
一位县医保部门负责人告诉记者，全县定点机构120余家，一个月仅住院患者就达1万人次以上，而负责日常医保稽核的工作人员仅寥寥数名。而在有的县，县里组织检查往往需要从各医疗机构抽调人员参与，遇到一些专业性较强的科室和专科医院，由于全县都找不出几个专业人员，“只能去数一数人数”。
中国社科院公共经济学研究室主任王震指出，在部分地方，监管方与被监管方之间的角色定位难以厘清，在一定程度上加大了医保违规查处难度。有时甚至出现监管部门针对违规问题提出追罚，定点机构以维持当地正常医疗秩序为由讨价还价。
记者在基层采访了解到，取消药品加成后，一家乡镇卫生院认为门诊不挣钱，一门心思做起“住院”文章，通过低标准入院、小病大治违规套取医保基金，医保部门查处并追回资金后，卫生院负责人竟找到县医保局，声称少了这笔钱，机构日常运转将难以为继。
受各方影响，监管部门往往投鼠忌器，在一些地方违规处罚陷入只能追回医院承认的部分，或能追回就不罚、能少罚就少罚的怪圈。一位地方医保局负责人告诉记者，监管部门针对当地一家医院检查发现200多万元违规金额，但最终医院只承认并追回了数十万元。
用好医保救命钱
记者了解到，国家医保局将在全国范围内部署开展欺诈骗保行为集中专项整治工作，强化基金监管高压态势。
一位医保业内人士建议，在医保基金使用监督检查中更多引入第三方及社会力量，并有针对性引入监督检查所需的财务会计、医疗药品、信息技术、法律事务等方面的专业人才，既弥补医保部门监督检查力量不足的短板，更增强监督检查的专业性、有效性和公平性。
当前各地探索引入医保智能监控系统，使得不少骗保行为无所遁形。在全国多个省市都参与搭建医保智能审核平台的武汉金豆医疗数据科技有限公司业务总监张君杭建议，充分发挥新技术手段在医保基金监管上的支撑作用，推动基金监管从纸质审核、人工审核阶段进入到智能化审核阶段。
王震建议，充分发挥医保基金的战略购买作用，运用多元复合式支付方式改革和药品耗材集中带量采购等政策，不断提高医保基金使用效率，并进一步提高医疗劳务技术价值在基金结算中的比重，让医保基金为合理的诊疗行为买单，充分体现医务人员劳动价值，而非被价格虚高的药品、耗材所绑架。
前不久，国家组织冠脉支架集中带量采购，部分产品均价从1万多元降到700多元，预计可节约费用109亿元。在江西财经大学财税与公共管理学院院长张仲芳看来，这不仅有助于大幅减轻患者负担，也为理顺医疗服务价格、提升医生劳动价值腾出了更多空间。(记者 高皓亮 闵尊涛)
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